medische anamnese Naam patiënt Adres, postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Paspoortnummer of identiteitskaartnummer Geboortedatum Burgerservicenummer Hoe is uw gezondheid? Bent u onder behandeling van een specialist? JaNee Heeft u een handicap? JaNee Gebruikt u medicijnen? JaNee Heeft u onlangs een ongeluk gehad? JaNee Heeft u een erfelijke ziekte? JaNee Heeft u een luchtweg aandoening? JaNee Keelamandelen aanwezig? JaNee Neusamandelen aanwezig? JaNee Ik haal adem door de: MondNeusMond én neus Allergisch voor latex JaNee Allergisch voor Nikkel JaNee Overige allergieën JaNee Slikt u preventief antibiotica? JaNee Hoe is uw lichamelijke ontwikkeling? Hoe is uw geestelijke ontwikkeling? Ik bevestig dat ik het bovenstaande formulier naar waarheid heb ingevuld en gecontroleerd vóór verzending.
