Inschrijven

Persoonsgegevens

Naam
Geboortedatum
Adres

Vragen over uw gezondheid

Bent u onder behandeling van een specialist?
Heeft u onlangs een ongeluk gehad?
Heeft u een handicap?
Gebruikt u medicijnen?
Slikt u preventief antibiotica?
Heeft u een erfelijke ziekte?
Heeft u een luchtweg aandoening?
Zijn uw keelamandelen aanwezig?
Zijn uw neusamandelen aanwezig?
Ik haal adem door de:

Allergieën

Bent u allergisch voor latex?
Bent u allergisch voor nikkel?
Heeft u overige allergieën?

Korte omschrijving over uzelf

Akkoord

* Wij mailen u jaarlijks een updateformulier om te controleren of er wijzigingen zijn in uw medisch dossier. Wenst u zelf tussentijds een wijziging door te geven? Klik dan hier.