Medische Anamnese Laat dit veld leeg Persoonsgegevens Kies een praktijk Vlaardingen Maassluis 's-Gravenzande In welke praktijk wil je behandeld worden? Kies een praktijk Naam Je naam ontbreekt Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) Gebruik het formaat DD-MM-JJJJ Burgerservicenummer Je burgerservicenummer ontbreekt Telefoonnummer Je telefoonnummer ontbreekt E-mailadres Het e-mailadres ontbreekt of is ongeldig Straatnaam en huisnummer Je adres ontbreekt Woonplaats Je woonplaats ontbreekt Postcode Je postcode ontbreekt Vragen over je gezondheid Omschrijf je algehele gezondheid Dit veld mag niet leeg zijn Ben je onder behandeling van een specialist? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, door welke specialist en waarvoor? Dit veld mag niet leeg zijn Heb je onlangs een ongeluk gehad? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, licht toe wat er is gebeurd Dit veld mag niet leeg zijn Heb je een handicap? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, omschrijf je handicap Dit veld mag niet leeg zijn Gebruik je medicijnen? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, welke medicijnen gebruik je? Dit veld mag niet leeg zijn Slik je preventief antibiotica? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, welke antibiotica? Dit veld mag niet leeg zijn Heb je een erfelijke ziekte? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, welke erfelijke ziekte? Dit veld mag niet leeg zijn Heb je een luchtwegaandoening? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, welke luchtwegaandoening? Dit veld mag niet leeg zijn Zijn je keelamandelen aanwezig? Ja Nee Maak een keuze Zijn je neusamandelen aanwezig? Ja Nee Maak een keuze Ik haal adem door de Mond Neus Mond én neus Maak een keuze Allergieën Ben je allergisch voor latex? Ja Nee Maak een keuze Ben je allergisch voor nikkel? Ja Nee Maak een keuze Heb je nog andere allergieën? Ja Nee Maak een keuze Zo ja, welke allergieën? Dit veld mag niet leeg zijn Korte omschrijving over uzelf Hoe is jouw lichamelijke ontwikkeling? Dit veld mag niet leeg zijn Hoe is jouw geestelijke ontwikkeling? Dit veld mag niet leeg zijn Aanvullende informatie (bijv. angsten waar we rekening mee kunnen houden) Ik bevestig dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en gecontroleerd voor verzending. Versturen * We sturen je jaarlijks een updateformulier om te controleren of er wijzigingen zijn in je medisch dossier. Wil je zelf tussentijds een wijziging doorgeven? Klik dan hier.